PSIQUIATRIA DE INTERCONSULTA Y ENLACE DEL PACIENTE QUIRURGICO

Como estudiante de medicina, la especialidad que mas me ha llamado la atención es la cirugía, por este motivo quería comentarles un poquito de como se afecta el paciente quirúrgico en su parte psiquiátrica.

Todos sabemos que estar enfermo no es divertido. Primero, la persona se debe sentir mal para estar enferma, después viene la hospitalización, horarios de visitas, médicos, enfermeras, toma de largos exámenes, punciones, etc. Entre estas la experiencia más angustiante es cuando el paciente es informado que se requiere un procedimiento quirúrgico, pues implica una gran cantidad de riesgos. Por esta razón el medico debe tener el conocimiento para saber diferenciar ente los signos y síntomas generados por una verdadera patología y un paciente que este fingiendo o que en su mente crea que padece alguna enfermedad o dolor tan fuerte que lo incapacita.

Durante mi ejercicio clínico pude ver pacientes que por su trastorno mental, lo único que querían era ser llevados a cirugía cuando en realidad no era necesaria ninguna intervención. Por eso sé que estos datos les servirán en su practica.!

Durante el ejercicio de la medicina y todos los actores que interactúan con un paciente, el médico cirujano es el profesional con mayor posibilidad de incidir sobre la anatomía del paciente. Frecuentemente estos pacientes pueden desarrollar trastornos mentales como el delirium, la sensación y el dolor del miembro fantasma. Asociados también con la cirugía bariatrica y cirugía de trasplantes, que recaen muy fuerte sobre la vida a futuro que tiene un paciente y como la sociedad lo va a distinguir o marcar de ahora en adelante.

Debemos tener presente que los factores psicosociales del paciente quirúrgico deben ser tenidos en cuenta a la hora de realizar un enfoque diagnóstico. El médico debe preguntarse:

1. Los síntomas, signos y exámenes paraclínicos corresponden o no a la presencia de una enfermedad médica claramente definida?

2. Existe enfermedad médica previamente definida, pero alterada por factores psicológicos, comportamentales y sociales? Por ejemplo la presencia de estrés, síntomas o trastornos afectivos o de ansiedad, trastornos de personalidad, estilos de vida poco saludables, entre otras.

3. Existe trastorno psiquiátrico previo que se manifiesta con dolores físicos? Debe tenerse en cuenta esta pregunta si tenemos en mente trastornos como ansiedad, estados de ánimo, esquizofrenia o trastornos inducidos por sustancias como intoxicación y síndrome de abstinencia.

4. El paciente presenta signos y síntomas pero los exámenes paraclínicos no evidencian alteración? Es posible que el paciente este pasando por un trastorno somatomorfo y sus tipos: conversivo, por somatización, por dolor e hipocondriasis, o un síndrome somatico funcional por ejemplo fibromialgia.

5. Esta el paciente generando los síntomas de manera voluntaria? Se debe tener en mente que los pacientes pueden estar simulando o teniendo un trastorno ficticio. Que voluntariamente generen los síntomas referidos para su propio beneficio. En estos pacientes es importante el contexto socio-económico pues algunos pueden tener en mente un beneficio, por ejemplo una pensión o una indemnización.

Estas 5 preguntas los ayudaran a la hora de enfrentarse a un paciente medico-quirurgico, pues comúnmente ellos son muy impactados en su esfera mental, volviéndolos una población sensible a relacionarse con trastornos psiquiátricos. Por otro lado se debe tomar en cuenta que no todo lo que brilla es oro, es decir, los pacientes de vez en cuando toman conductas que quieren aparentar, son patológicas con el fin de confundir al personal de la salud en búsqueda de un beneficio personal.

Ensayo Psiquiatría

LAS VIVENCIAS DE LOS EPISODIOS PSICOTICOS.

Como todos sabemos, las enfermedades mentales han ido aumentando su prevalencia en la población en general. Es por esto, que debemos conocer y educarnos en cada una de estas patologías, ya que es nuestra responsabilidad como médicos generales en atención primaria, por lo menos identificarlos precozmente; para que así, no causen un deterioro significativo en la salud tanto mental, como clínica de los pacientes. De esta manera, se podrá lograr una atención integral de salud.

Una de las patologías psiquiátricas más relevante y con prevalencia en ascenso, es la psicosis. Este trastorno se define como un síndrome en el que se produce un cambio radical en la personalidad, asociado a una distorsión o disminución del sentido o juicio de la realidad, siendo la persona incapaz de distinguir entre lo real y lo fantástico. Estos pacientes suelen comportarse de manera desorganizada, confusa y se caracterizan por presentar ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado e incoherente, y conductas desorganizadas, inapropiadas, o catatonia.

Según el DSM-IV, se puede clasificar en esquizofrenia u otros trastornos psicóticos (primario), y por enfermedad médica o inducido por sustancias (secundario). El primario, tiene una prevalencia del 1 a 2% de la población general. Los pacientes con esquizofrenia tienen peores hábitos de salud, como sedentarismo, mala nutrición, y mayores tasas de uso de sustancias como tabaco, alcohol o sustancias psicoactivas. Mientras que el secundario, se debe cuestionar cuando coexisten estas dos patologías en preexistencia o exacerbación de un trastorno psicótico primario, delirium o demencia, trastorno psicótico debido a condición médica, y uso o abstinencia de sustancias. Es muy importante poder diferenciar si el trastorno es primario o secundario, pues de esto dependerá el tratamiento.

El delirium y la demencia son las patologías que más frecuentemente causan síntomas psicóticos (25 a 40%), al igual que las enfermedades cerebrales con afectación subcortical o del lóbulo temporal.

Por lo que he podido experimentar, estos pacientes a veces son de difícil evaluación, por lo tanto siempre hay que realizar HC completa, incluyendo antecedentes personales y familiares, EF, paraclínicos y recursos imagenológicos apropiados, con el fin de esclarecer la causa del trastorno psicótico. Cuando no está clara la presencia de psicosis, se debe evaluar y manejar como delirium.

El tratamiento, aunque como médicos generales no es tan necesario saberlo, será dirigido a conservar la integridad del paciente, acompañantes y personal de salud, dando mucho apoyo y realizando la psicoeducación adecuada. Esto último es muy importante, puesto que la experiencia del paciente acerca de sus síntomas psicóticos puede ser atemorizante, más que todo si aparecen por primera vez. Se utilizan los antipsicóticos como fármacos de primera línea. Entre ellos, el haloperidol es el antipsicótico preferido, pues provoca menos efectos anticolinérgicos, antihistamínicos, efectos sobre la función respiratoria y se puede administrar por vía parenteral. Y en los casos que se quiera un efecto sedante adicional, se puede usar quetiapina u olanzapina como fármacos de primera línea.

Ocasionalmente, se pueden utilizar benzodiacepinas para controlar pacientes con agitación severa, pero se debe usar con precaución por la gran incidencia de efectos paradójicos como irritabilidad, agresividad, empeoramiento de psicosis, etc. Finalmente, el tratamiento de la psicosis secundaria va encaminado hacia la corrección de la enfermedad de base.

En la práctica clínica, y el paso por la rotación de psiquiatría, tuve la fortuna de encontrarme con dos pacientes que presentaron trastornos que cursan con psicosis. Ellas me ayudaron relacionar la parte teórica que les acabo de explicar, con la vivencia de esta patología.

Una de ellas padecía esquizofrenia. Aunque no tuve la oportunidad de verla en uno de sus episodios psicóticos, pude verla después de un tratamiento con haloperidol y apoyo psicológico y familiar efectivos. En el momento de la entrevista se encontraba con un afecto plano y características pueriles y conductas bizarras, con algo de desinhibidas. Sin embargo, me pudo contar acerca de sus experiencias las cuales le causan mucho dolor, cuando no tenía control alguno. Dejándome la enseñanza de que una identificación y tratamiento temprano, adecuado y eficiente, pueden mejorar significativamente la calidad de vida de las personas; que al fin y al cabo, a eso es a lo que nos dedicamos siendo profesionales de la salud. Teniendo en cuenta que salud, habla de bienestar físico, mental y emocional.

La otra era una paciente previamente sana y sin antecedentes psiquiátricos, quien tras un estado de estrés severo, presentó un episodio psicótico de tipo maneiforme. En esta paciente si pude observar con más claridad qué es un episodio psicótico de verdad. En un comienzo, el episodio que viví junto a mis compañeros de rotación resultó muy impactante, pues la paciente relataba historias que parecían graciosas para nosotros, pero que ella creía firmemente que eran su realidad, y lo más importante en su vida durante ese momento.  De los síntomas ya descritos en pacientes psicóticos, la paciente presentaba ideas delirantes de  referencia y de grandeza, alucinaciones visuales y auditivas, conductas inapropiadas y lenguaje desorganizado, pero coherente. Pude observar su evolución durante casi un mes, mientras se encontraba hospitalizada en la unidad psicosomática y en tratamiento con asenapina. Poco a poco fue evidente su mejoría: al final de la hospitalización, la paciente reconocía que lo que había vivido era algo “loco”, decía ella misma. Esto me permitió aprender que una persona totalmente sana, sin ninguna otra enfermedad, puede llegar a presentar un episodio tan severo en su vida diaria, que la lleve a reestructurar toda su existencia y motivo para vivir. Además, que un tratamiento efectivo puede mejorar o revertir completamente la experiencia vivida por la paciente.

Como conclusión, esta patología puede llegar a ser muy frecuente en la población general en unos cuantos años, y como se dijo anteriormente los síntomas pueden llegar a ser muy atemorizantes y preocupantes para los pacientes. Es por esto que conocer estas enfermedades es de suma importancia para la atención integral de los pacientes, con el fin de mejorar su estilo de vida, y ayudarlos a vivir de manera más armónica.

Espero que les haya servido este blog, juntos con mis experiencias. No se preocupen que esté contándoles más, y ayudándoles a aprender PSIQUIATRÍA FOR DUMMIES!

Dramatizado episodio maníaco

Muchos nos hemos preguntado ¿cómo es un paciente maníaco? Y, es algo que si no se ve, es difícil de comprender. Sin embargo, aquí les muestro un dramatizado (claramente hecho por estudiantes, como muchos habrán intentado), que nos permite entender un poco más el comportamiento de estos pacientes durante un episodio maníaco.

Lo que les debía...

MANÍA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO:

La manía corresponde a una elevación anómala del estado anímico. Es un tipo de trastornos del ánimo, y es una de las fases del trastorno afectivo bipolar (TAB). Puede ser secundario a enfermedades médicas y a sustancias, y recibe el nombre de trastorno del estado de ánimo con características maníacas, secundario a enfermedad medica o sustancias, según el DSM-IV.

Un episodio maníaco se caracteriza por una alteración del humor del paciente, y la presencia de algunos de los siguientes síntomas: humor elevado (eufórico, irritable, lábil), aumento de actividad motora, desinhibición o impulsividad (presentando conductas de riesgo o agresividad), aceleración del pensamiento (fuga de ideas), dificultas para concentrarse, logorrea, megalomanía (ideas de grandeza), o disminución de la necesidad de dormir sin presencia de fatiga.

MANÍA PRIMARIA Y SECUNDARIA:

Al evaluar un paciente con manía, siempre se debe tener en cuenta la posibilidad de un TAB, dada su gran prevalencia en la población general. El diagnostico de manía secundaria se da, cuando se identifica claramente una causa medica, fármaco u otra sustancia que cause los síntomas maníacos. La presencia de delirium, descarta el diagnostico de manía secundaria!

El curso de TAB (manía primaria) es crónico y recurrente; mientras que la manía secundaria se caracteriza por inicio súbito, generalmente con relación temporal con el agente causal, y con el tratamiento y corrección de este agente, llevando a una resolución completa de los síntomas. Siempre es importante interrogar bien al paciente y a su familia sobre la existencia de episodios depresivos, hipomaníacos, y maníacos previos, así como antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo.

Los dos tipos de manía cursan con alteraciones cognoscitivas, aunque en la secundaria suele ser más severa. El TAB suele iniciar después de los 50 años, por lo tanto, un episodio de manía después de esta edad, nos debería hacer pensar en esta patología.

Etiología

La etiología de la manía secundaria es heterogénea, puesto que diversas enfermedades (TCE, tumores de SNC, infecciones o enfermedades degenerativas), medicamentos y sustancias pueden contribuir a su fisiopatología; donde las dos ultimas, suelen tener una recuperación rápida del cuadro.

Tratamiento

La manía es una urgencia médica, pues hay alto riesgo de agresión, conductas de riesgo y abandono de tratamientos médicos. El paciente con manía tiene el juicio y la introspección alterados, y casi siempre requieren de hospitalización. No esta muy establecido el tratamiento para esta patología. Sin embargo, generalmente el paciente con enfermedad médica y manía, tanto primaria como secundaria, se trata siguiendo las guías del tratamiento para TAB, teniendo en cuenta los ajustes según la morbilidad del paciente.

Los objetivos generales del tratamiento son:

• Corregir la causa o factores desencadenantes cuando es posible (mas en manía secundaria).
• Proteger al paciente y a los que lo rodean.
• Tratar síntomas psicóticos cuando estén presentes.
• Prevenir el ciclado y presencia de nuevos episodios (manía primaria).
• Tratar síntomas subsindromaticos.
• Tratar comorbilidades y síntomas cognoscitivos.
• Educar al paciente y familia acerca de la enfermedad y su tratamiento (mas en manía primaria).
• Buscar la recuperación completa del episodio, con recuperación del nivel de funcionamiento.

En el manejo farmacológico del paciente con manía se utilizan 3 tipos de fármacos: estabilizadores del estado de animo (carbonato de litio, ácido valproico y carbamazepina), anti psicóticos (se prefieren los atípicos por mayor seguridad y eficacia. Quetiapina, risperidona, olanzapina, ziprasidona y aripipeazol), y benzodiacepinas (lorazepam y clonazepam). En la manía secundaria se prefieren los anti psicóticos y benzodiacepinas.

CONCLUSIÓN:

• La presentación de síntomas mentales en un paciente hospitalizado, como psicosis y manía, son una urgencia medica, asociada con alta morbi-mortalidad.
• La mayoría de trastornos mentales, incluyendo la esquizofrenia y el TAB, aumenta la tasa de comorbilidad médica, un peor curso y pronostico de estas.
• El tratamiento de síntomas psicóticos y maníacos en el paciente hospitalizado debe seguir las mismas guías para el tratamiento de trastornos mentales primarios, haciendo énfasis en utilizar la dosis mínima efectiva y teniendo en cuenta las comorbilidades medica, riesgo de interacción medicamentosa, y efectos secundarios para cada paciente, que pueda empeorar la enfermedad de base.

Trastorno psicotico breve

Este es un ejemplo de un episodio psicótico, para complementar la revisión que les acabo de compartir. Es muy corto, pero sirve un poco para entender lo que acontece cuando se tiene este trastorno. Buenas noches!.

Trastornos que cursan con psicosis

PSICOSIS EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD MÉDICA

La psicosis es un síndrome en el que se produce un cambio radical en la personalidad y una distorsión o disminución del sentido de realidad, donde se es incapaz de distinguir entre lo real y lo irreal, y se comportan de manera desorganizada y confusa. Se debe tener en cuenta la presencia de:

•     Ideas delirantesà Son creencias o pensamientos falsos o irracionales basados en convicciones personales internas o externas, que no son aceptados por otras personas de la misma cultura.
•           Alucinacionesà Percepciones o sensaciones falsas en ausencia de un estimulo real.
•           Lenguaje desorganizadoà Habla de forma incoherente y poco comprensible.
•          Conductas desorganizadas o catatoniaà Conductas inapropiadas según el contexto de la situación y el momento. En catatonia hay flexibilidad cérea, ausencia de actividad motora y rigidez.

Esta patología se presenta en los trastornos mentales primarios, como esquizofrenia y trastornos de ánimo, o secundarios a una condición medica, como el consumo de sustancias o medicamentos psicotrópicos.

CLASIFICACIÓN:

El DSM-IV clasifica los trastornos psicóticos en esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, como los secundarios a enfermedad medica o inducido por sustancias.

•          Psicosis debida a trastorno mental primario: Tiene una prevalencia del 1 a 2% en la población general. Los pacientes con este síndrome tienen un mayor riesgo de obesidad y diabetes, riesgo que aumenta por el uso de algunos antipsicóticos atípicos. Además, los pacientes con esquizofrenia tienen peores hábitos de salud, como sedentarismo, mala nutrición, y mayores tasas de uso de sustancias como tabaco, alcohol o sustancias psicoactivas.
•    Psicosis debida a enfermedad médica o inducida por sustancias: Se debe cuestionar cuando coexisten estas dos patologías en preexistencia o exacerbación de un trastorno psicótico primario, delirium o demencia, trastorno psicótico debido a condición médica, y uso o abstinencia de sustancias. Se debe diferenciar si el trastorno es primario o secundario, pues de esto depende el tratamiento.

ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICOS DE LOS TRASTORNOS PSICOTICOS:

El delirium y la demencia son las patologías que mas frecuentemente causan síntomas psicóticos (25 a 40%), al igual las enfermedades cerebrales con afectación subcortical o del lóbulo temporal.

El diagnostico y evaluación de un paciente con psicosis requiere la elaboración de una HC completa, incluyendo los antecedentes personales y familiares, EF, paraclínicos y recursos imagenologicos apropiados.

Los pacientes con sintomatología que no permiten la obtención confiable de información, deben ser estudiados y manejados como delirium, y en estos casos es fundamental la entrevista con terceros para obtener información relevante sobre el curso de la enfermedad. Si no se conoce bien la etiología se debe tomar: hemograma, ionograma, pruebas de función hepática, TSH, serología para sífilis, uroanálisis, y pruebas para sustancias como cocaína, LSD, marihuana, etc. Se pueden hacer otros exámenes complementarios, ya que un diagnostico errado de esta patología conlleva importante morbilidad y complicaciones al paciente.

TRATAMIENTO:

Debe incluir el trabajo de un equipo interdisciplinario, que incluya un psiquiatra y personal medico adecuado para la enfermedad del paciente. Sera dirigido a conservar la integridad del paciente, acompañantes y personal de salud, dando mucho apoyo y realizando la psicoeducación adecuada. Puesto que la experiencia del paciente acerca de sus síntomas psicóticos pueden ser atemorizantes, más que todo si aparecen por primera vez. En los pacientes que se encuentren paranoides, se deben dar explicaciones claras de todos los procesos dentro de esta enfermedad, pues esto les permite mejorar su confianza y disminuir la necesidad de intervenciones involuntarias.

El tratamiento de la psicosis primaria se dirigirá a la estabilización del paciente para poder realizar procedimientos médicos o quirúrgicos. Los fármacos de primera línea son los antipsicóticos. En los pacientes adultos mayores o con enfermedades médicas, son más frecuentes los efectos adversos y las interacciones medicamentosas, por lo tanto es recomendable el uso de bajas dosis. El haloperidol es el antipsicótico preferido, pues hay menos efectos anticolinérgicos, antihistamínicos, efectos sobre la función respiratoria y se puede administrar por vía parenteral. Si el paciente ha presentado contraindicaciones relativas o absolutas como efectos extrapiramidales, disquinesia tardía, enfermedad de Parkinson, sd. neuroléptico maligno, etc., se debe considerar el uso de antipsicóticos atípicos, ya que estos son igual de efectivos que los típicos.

En los casos en que se quiera un efecto sedante adicional, se puede usar quetiapina u olanzapina como fármacos de primera línea. En pacientes que no toleren VO, solo pueden recibir haloperidol, olanzapina o risperidona como antipsicóticos. Los que han tenido enfermedad cardiaca debe tenerse cuidado con el uso de haloperidol IV o ziprasidona, pues pueden provocar arritmias, mas que todo ventriculares. Si hay elevación de transaminasas hepáticas o en cirrosis hepática, la elección del medicamento dependerá del metabolismo de este, y se prefiere el haloperidol, ziprasidona o risperidona. Finalmente, en los pacientes con alteración en la función renal, se debe hacer una titulación o uso escalonado del fármaco.

No están indicados otros medicamentos para el tratamiento de pacientes con enfermedad médica y trastorno psicótico primario. Ocasionalmente, se pueden utilizar benzodiacepinas para controlar pacientes con agitación severa, pero se debe usar con precaución por la gran incidencia defectos paradójicos como irritabilidad, agresividad, empeoramiento de psicosis, etc. Los anticonvulsivantes tampoco están indicados, pero pueden servir en pacientes con comorbilidad médica o con trastorno mental de base.

El tratamiento de psicosis secundaria va encaminado hacia la corrección de la enfermedad de base, y se deberá retirar cualquier medicamento que no sea necesario o que pueda ser remplazo por otro mejor. El uso de antipsicóticos estará reservado para cuando las condiciones del paciente interfieran con el tratamiento o cuando exista evidencia que soporte el uso de estos medicamentos como control o tratamiento, asociadas con un mejor pronóstico, como en delirium.

Y continuamos...

El viernes pasado, tuvimos la posibilidad, con mis otros 4 compañeros de rotación, de ver una paciente de 28 años en fase de manía. La experiencia fue llena de conocimientos nuevos, ya que nunca nos habíamos enfrentado a un paciente con este episodio. Con esta paciente se esta a la espera de dar un diagnóstico de T. bipolar o catalogarlo como un episodio maníaco como tal. Como ya les comente acerca del trastorno bipolar, leí un poco acerca de los trastornos que pueden cursar con psicosis, donde encontré este que les explicare a continuación, y la manía en el paciente hospitalizado. De esta manera, podemos ahondar mas en el episodio maníaco de la paciente.