Trastornos que cursan con psicosis

PSICOSIS EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD MÉDICA

La psicosis es un síndrome en el que se produce un cambio radical en la personalidad y una distorsión o disminución del sentido de realidad, donde se es incapaz de distinguir entre lo real y lo irreal, y se comportan de manera desorganizada y confusa. Se debe tener en cuenta la presencia de:

•     Ideas delirantesà Son creencias o pensamientos falsos o irracionales basados en convicciones personales internas o externas, que no son aceptados por otras personas de la misma cultura.
•           Alucinacionesà Percepciones o sensaciones falsas en ausencia de un estimulo real.
•           Lenguaje desorganizadoà Habla de forma incoherente y poco comprensible.
•          Conductas desorganizadas o catatoniaà Conductas inapropiadas según el contexto de la situación y el momento. En catatonia hay flexibilidad cérea, ausencia de actividad motora y rigidez.

Esta patología se presenta en los trastornos mentales primarios, como esquizofrenia y trastornos de ánimo, o secundarios a una condición medica, como el consumo de sustancias o medicamentos psicotrópicos.

CLASIFICACIÓN:

El DSM-IV clasifica los trastornos psicóticos en esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, como los secundarios a enfermedad medica o inducido por sustancias.

•          Psicosis debida a trastorno mental primario: Tiene una prevalencia del 1 a 2% en la población general. Los pacientes con este síndrome tienen un mayor riesgo de obesidad y diabetes, riesgo que aumenta por el uso de algunos antipsicóticos atípicos. Además, los pacientes con esquizofrenia tienen peores hábitos de salud, como sedentarismo, mala nutrición, y mayores tasas de uso de sustancias como tabaco, alcohol o sustancias psicoactivas.
•    Psicosis debida a enfermedad médica o inducida por sustancias: Se debe cuestionar cuando coexisten estas dos patologías en preexistencia o exacerbación de un trastorno psicótico primario, delirium o demencia, trastorno psicótico debido a condición médica, y uso o abstinencia de sustancias. Se debe diferenciar si el trastorno es primario o secundario, pues de esto depende el tratamiento.

ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICOS DE LOS TRASTORNOS PSICOTICOS:

El delirium y la demencia son las patologías que mas frecuentemente causan síntomas psicóticos (25 a 40%), al igual las enfermedades cerebrales con afectación subcortical o del lóbulo temporal.

El diagnostico y evaluación de un paciente con psicosis requiere la elaboración de una HC completa, incluyendo los antecedentes personales y familiares, EF, paraclínicos y recursos imagenologicos apropiados.

Los pacientes con sintomatología que no permiten la obtención confiable de información, deben ser estudiados y manejados como delirium, y en estos casos es fundamental la entrevista con terceros para obtener información relevante sobre el curso de la enfermedad. Si no se conoce bien la etiología se debe tomar: hemograma, ionograma, pruebas de función hepática, TSH, serología para sífilis, uroanálisis, y pruebas para sustancias como cocaína, LSD, marihuana, etc. Se pueden hacer otros exámenes complementarios, ya que un diagnostico errado de esta patología conlleva importante morbilidad y complicaciones al paciente.

TRATAMIENTO:

Debe incluir el trabajo de un equipo interdisciplinario, que incluya un psiquiatra y personal medico adecuado para la enfermedad del paciente. Sera dirigido a conservar la integridad del paciente, acompañantes y personal de salud, dando mucho apoyo y realizando la psicoeducación adecuada. Puesto que la experiencia del paciente acerca de sus síntomas psicóticos pueden ser atemorizantes, más que todo si aparecen por primera vez. En los pacientes que se encuentren paranoides, se deben dar explicaciones claras de todos los procesos dentro de esta enfermedad, pues esto les permite mejorar su confianza y disminuir la necesidad de intervenciones involuntarias.

El tratamiento de la psicosis primaria se dirigirá a la estabilización del paciente para poder realizar procedimientos médicos o quirúrgicos. Los fármacos de primera línea son los antipsicóticos. En los pacientes adultos mayores o con enfermedades médicas, son más frecuentes los efectos adversos y las interacciones medicamentosas, por lo tanto es recomendable el uso de bajas dosis. El haloperidol es el antipsicótico preferido, pues hay menos efectos anticolinérgicos, antihistamínicos, efectos sobre la función respiratoria y se puede administrar por vía parenteral. Si el paciente ha presentado contraindicaciones relativas o absolutas como efectos extrapiramidales, disquinesia tardía, enfermedad de Parkinson, sd. neuroléptico maligno, etc., se debe considerar el uso de antipsicóticos atípicos, ya que estos son igual de efectivos que los típicos.

En los casos en que se quiera un efecto sedante adicional, se puede usar quetiapina u olanzapina como fármacos de primera línea. En pacientes que no toleren VO, solo pueden recibir haloperidol, olanzapina o risperidona como antipsicóticos. Los que han tenido enfermedad cardiaca debe tenerse cuidado con el uso de haloperidol IV o ziprasidona, pues pueden provocar arritmias, mas que todo ventriculares. Si hay elevación de transaminasas hepáticas o en cirrosis hepática, la elección del medicamento dependerá del metabolismo de este, y se prefiere el haloperidol, ziprasidona o risperidona. Finalmente, en los pacientes con alteración en la función renal, se debe hacer una titulación o uso escalonado del fármaco.

No están indicados otros medicamentos para el tratamiento de pacientes con enfermedad médica y trastorno psicótico primario. Ocasionalmente, se pueden utilizar benzodiacepinas para controlar pacientes con agitación severa, pero se debe usar con precaución por la gran incidencia defectos paradójicos como irritabilidad, agresividad, empeoramiento de psicosis, etc. Los anticonvulsivantes tampoco están indicados, pero pueden servir en pacientes con comorbilidad médica o con trastorno mental de base.

El tratamiento de psicosis secundaria va encaminado hacia la corrección de la enfermedad de base, y se deberá retirar cualquier medicamento que no sea necesario o que pueda ser remplazo por otro mejor. El uso de antipsicóticos estará reservado para cuando las condiciones del paciente interfieran con el tratamiento o cuando exista evidencia que soporte el uso de estos medicamentos como control o tratamiento, asociadas con un mejor pronóstico, como en delirium.