Dramatizado episodio maníaco

Muchos nos hemos preguntado ¿cómo es un paciente maníaco? Y, es algo que si no se ve, es difícil de comprender. Sin embargo, aquí les muestro un dramatizado (claramente hecho por estudiantes, como muchos habrán intentado), que nos permite entender un poco más el comportamiento de estos pacientes durante un episodio maníaco.

Lo que les debía...

MANÍA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO:

La manía corresponde a una elevación anómala del estado anímico. Es un tipo de trastornos del ánimo, y es una de las fases del trastorno afectivo bipolar (TAB). Puede ser secundario a enfermedades médicas y a sustancias, y recibe el nombre de trastorno del estado de ánimo con características maníacas, secundario a enfermedad medica o sustancias, según el DSM-IV.

Un episodio maníaco se caracteriza por una alteración del humor del paciente, y la presencia de algunos de los siguientes síntomas: humor elevado (eufórico, irritable, lábil), aumento de actividad motora, desinhibición o impulsividad (presentando conductas de riesgo o agresividad), aceleración del pensamiento (fuga de ideas), dificultas para concentrarse, logorrea, megalomanía (ideas de grandeza), o disminución de la necesidad de dormir sin presencia de fatiga.

MANÍA PRIMARIA Y SECUNDARIA:

Al evaluar un paciente con manía, siempre se debe tener en cuenta la posibilidad de un TAB, dada su gran prevalencia en la población general. El diagnostico de manía secundaria se da, cuando se identifica claramente una causa medica, fármaco u otra sustancia que cause los síntomas maníacos. La presencia de delirium, descarta el diagnostico de manía secundaria!

El curso de TAB (manía primaria) es crónico y recurrente; mientras que la manía secundaria se caracteriza por inicio súbito, generalmente con relación temporal con el agente causal, y con el tratamiento y corrección de este agente, llevando a una resolución completa de los síntomas. Siempre es importante interrogar bien al paciente y a su familia sobre la existencia de episodios depresivos, hipomaníacos, y maníacos previos, así como antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo.

Los dos tipos de manía cursan con alteraciones cognoscitivas, aunque en la secundaria suele ser más severa. El TAB suele iniciar después de los 50 años, por lo tanto, un episodio de manía después de esta edad, nos debería hacer pensar en esta patología.

Etiología

La etiología de la manía secundaria es heterogénea, puesto que diversas enfermedades (TCE, tumores de SNC, infecciones o enfermedades degenerativas), medicamentos y sustancias pueden contribuir a su fisiopatología; donde las dos ultimas, suelen tener una recuperación rápida del cuadro.

Tratamiento

La manía es una urgencia médica, pues hay alto riesgo de agresión, conductas de riesgo y abandono de tratamientos médicos. El paciente con manía tiene el juicio y la introspección alterados, y casi siempre requieren de hospitalización. No esta muy establecido el tratamiento para esta patología. Sin embargo, generalmente el paciente con enfermedad médica y manía, tanto primaria como secundaria, se trata siguiendo las guías del tratamiento para TAB, teniendo en cuenta los ajustes según la morbilidad del paciente.

Los objetivos generales del tratamiento son:

• Corregir la causa o factores desencadenantes cuando es posible (mas en manía secundaria).
• Proteger al paciente y a los que lo rodean.
• Tratar síntomas psicóticos cuando estén presentes.
• Prevenir el ciclado y presencia de nuevos episodios (manía primaria).
• Tratar síntomas subsindromaticos.
• Tratar comorbilidades y síntomas cognoscitivos.
• Educar al paciente y familia acerca de la enfermedad y su tratamiento (mas en manía primaria).
• Buscar la recuperación completa del episodio, con recuperación del nivel de funcionamiento.

En el manejo farmacológico del paciente con manía se utilizan 3 tipos de fármacos: estabilizadores del estado de animo (carbonato de litio, ácido valproico y carbamazepina), anti psicóticos (se prefieren los atípicos por mayor seguridad y eficacia. Quetiapina, risperidona, olanzapina, ziprasidona y aripipeazol), y benzodiacepinas (lorazepam y clonazepam). En la manía secundaria se prefieren los anti psicóticos y benzodiacepinas.

CONCLUSIÓN:

• La presentación de síntomas mentales en un paciente hospitalizado, como psicosis y manía, son una urgencia medica, asociada con alta morbi-mortalidad.
• La mayoría de trastornos mentales, incluyendo la esquizofrenia y el TAB, aumenta la tasa de comorbilidad médica, un peor curso y pronostico de estas.
• El tratamiento de síntomas psicóticos y maníacos en el paciente hospitalizado debe seguir las mismas guías para el tratamiento de trastornos mentales primarios, haciendo énfasis en utilizar la dosis mínima efectiva y teniendo en cuenta las comorbilidades medica, riesgo de interacción medicamentosa, y efectos secundarios para cada paciente, que pueda empeorar la enfermedad de base.

Trastorno psicotico breve

Este es un ejemplo de un episodio psicótico, para complementar la revisión que les acabo de compartir. Es muy corto, pero sirve un poco para entender lo que acontece cuando se tiene este trastorno. Buenas noches!.

Trastornos que cursan con psicosis

PSICOSIS EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD MÉDICA

La psicosis es un síndrome en el que se produce un cambio radical en la personalidad y una distorsión o disminución del sentido de realidad, donde se es incapaz de distinguir entre lo real y lo irreal, y se comportan de manera desorganizada y confusa. Se debe tener en cuenta la presencia de:

•     Ideas delirantesà Son creencias o pensamientos falsos o irracionales basados en convicciones personales internas o externas, que no son aceptados por otras personas de la misma cultura.
•           Alucinacionesà Percepciones o sensaciones falsas en ausencia de un estimulo real.
•           Lenguaje desorganizadoà Habla de forma incoherente y poco comprensible.
•          Conductas desorganizadas o catatoniaà Conductas inapropiadas según el contexto de la situación y el momento. En catatonia hay flexibilidad cérea, ausencia de actividad motora y rigidez.

Esta patología se presenta en los trastornos mentales primarios, como esquizofrenia y trastornos de ánimo, o secundarios a una condición medica, como el consumo de sustancias o medicamentos psicotrópicos.

CLASIFICACIÓN:

El DSM-IV clasifica los trastornos psicóticos en esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, como los secundarios a enfermedad medica o inducido por sustancias.

•          Psicosis debida a trastorno mental primario: Tiene una prevalencia del 1 a 2% en la población general. Los pacientes con este síndrome tienen un mayor riesgo de obesidad y diabetes, riesgo que aumenta por el uso de algunos antipsicóticos atípicos. Además, los pacientes con esquizofrenia tienen peores hábitos de salud, como sedentarismo, mala nutrición, y mayores tasas de uso de sustancias como tabaco, alcohol o sustancias psicoactivas.
•    Psicosis debida a enfermedad médica o inducida por sustancias: Se debe cuestionar cuando coexisten estas dos patologías en preexistencia o exacerbación de un trastorno psicótico primario, delirium o demencia, trastorno psicótico debido a condición médica, y uso o abstinencia de sustancias. Se debe diferenciar si el trastorno es primario o secundario, pues de esto depende el tratamiento.

ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICOS DE LOS TRASTORNOS PSICOTICOS:

El delirium y la demencia son las patologías que mas frecuentemente causan síntomas psicóticos (25 a 40%), al igual las enfermedades cerebrales con afectación subcortical o del lóbulo temporal.

El diagnostico y evaluación de un paciente con psicosis requiere la elaboración de una HC completa, incluyendo los antecedentes personales y familiares, EF, paraclínicos y recursos imagenologicos apropiados.

Los pacientes con sintomatología que no permiten la obtención confiable de información, deben ser estudiados y manejados como delirium, y en estos casos es fundamental la entrevista con terceros para obtener información relevante sobre el curso de la enfermedad. Si no se conoce bien la etiología se debe tomar: hemograma, ionograma, pruebas de función hepática, TSH, serología para sífilis, uroanálisis, y pruebas para sustancias como cocaína, LSD, marihuana, etc. Se pueden hacer otros exámenes complementarios, ya que un diagnostico errado de esta patología conlleva importante morbilidad y complicaciones al paciente.

TRATAMIENTO:

Debe incluir el trabajo de un equipo interdisciplinario, que incluya un psiquiatra y personal medico adecuado para la enfermedad del paciente. Sera dirigido a conservar la integridad del paciente, acompañantes y personal de salud, dando mucho apoyo y realizando la psicoeducación adecuada. Puesto que la experiencia del paciente acerca de sus síntomas psicóticos pueden ser atemorizantes, más que todo si aparecen por primera vez. En los pacientes que se encuentren paranoides, se deben dar explicaciones claras de todos los procesos dentro de esta enfermedad, pues esto les permite mejorar su confianza y disminuir la necesidad de intervenciones involuntarias.

El tratamiento de la psicosis primaria se dirigirá a la estabilización del paciente para poder realizar procedimientos médicos o quirúrgicos. Los fármacos de primera línea son los antipsicóticos. En los pacientes adultos mayores o con enfermedades médicas, son más frecuentes los efectos adversos y las interacciones medicamentosas, por lo tanto es recomendable el uso de bajas dosis. El haloperidol es el antipsicótico preferido, pues hay menos efectos anticolinérgicos, antihistamínicos, efectos sobre la función respiratoria y se puede administrar por vía parenteral. Si el paciente ha presentado contraindicaciones relativas o absolutas como efectos extrapiramidales, disquinesia tardía, enfermedad de Parkinson, sd. neuroléptico maligno, etc., se debe considerar el uso de antipsicóticos atípicos, ya que estos son igual de efectivos que los típicos.

En los casos en que se quiera un efecto sedante adicional, se puede usar quetiapina u olanzapina como fármacos de primera línea. En pacientes que no toleren VO, solo pueden recibir haloperidol, olanzapina o risperidona como antipsicóticos. Los que han tenido enfermedad cardiaca debe tenerse cuidado con el uso de haloperidol IV o ziprasidona, pues pueden provocar arritmias, mas que todo ventriculares. Si hay elevación de transaminasas hepáticas o en cirrosis hepática, la elección del medicamento dependerá del metabolismo de este, y se prefiere el haloperidol, ziprasidona o risperidona. Finalmente, en los pacientes con alteración en la función renal, se debe hacer una titulación o uso escalonado del fármaco.

No están indicados otros medicamentos para el tratamiento de pacientes con enfermedad médica y trastorno psicótico primario. Ocasionalmente, se pueden utilizar benzodiacepinas para controlar pacientes con agitación severa, pero se debe usar con precaución por la gran incidencia defectos paradójicos como irritabilidad, agresividad, empeoramiento de psicosis, etc. Los anticonvulsivantes tampoco están indicados, pero pueden servir en pacientes con comorbilidad médica o con trastorno mental de base.

El tratamiento de psicosis secundaria va encaminado hacia la corrección de la enfermedad de base, y se deberá retirar cualquier medicamento que no sea necesario o que pueda ser remplazo por otro mejor. El uso de antipsicóticos estará reservado para cuando las condiciones del paciente interfieran con el tratamiento o cuando exista evidencia que soporte el uso de estos medicamentos como control o tratamiento, asociadas con un mejor pronóstico, como en delirium.

Y continuamos...

El viernes pasado, tuvimos la posibilidad, con mis otros 4 compañeros de rotación, de ver una paciente de 28 años en fase de manía. La experiencia fue llena de conocimientos nuevos, ya que nunca nos habíamos enfrentado a un paciente con este episodio. Con esta paciente se esta a la espera de dar un diagnóstico de T. bipolar o catalogarlo como un episodio maníaco como tal. Como ya les comente acerca del trastorno bipolar, leí un poco acerca de los trastornos que pueden cursar con psicosis, donde encontré este que les explicare a continuación, y la manía en el paciente hospitalizado. De esta manera, podemos ahondar mas en el episodio maníaco de la paciente.

Trastorno Bipolar - algunos Personajes Famosos

Para completar el tema de trastorno bipolar, quería mostrarles este vídeo. El trastorno bipolar no es inusual, y tampoco debería ser un problema para quienes lo padecen. Muchos de los personajes del vídeo, son personas extremadamente talentosas. Es hora de aprender a vivir con trastorno bipolar, y que este diagnóstico se convierta en una cualidad y no en una barrera para alcanzar nuestras metas!!. Saludos.

TRASTORNO BIPOLAR


¿QUE ES?

El trastorno bipolar (TB), o llamado anteriormente Enfermedad Maniaco-depresiva, es un trastorno mental que se caracteriza por oscilaciones anormalmente intensas del estado de ánimo. Es decir, las personas que lo padecen, cambian de humor de manera súbita y muy fuerte, tanto así, que puede llegar a interferir con su vida cotidiana, desempeño en su trabajo o estudio, y sus relaciones interpersonales, requiriendo tratamiento psiquiátrico.

¿CUALES SON LOS SIÍNTOMAS?

La persona varía entre dos estados de ánimo principales: euforia o alegría, que se conoce como episodios maniacos (o hipomaniacos), y tristeza o decaimiento, conocido como episodios depresivos.

Entre las manifestaciones clínicas de la manía o hipomanía se encuentran:

·      Irritabilidad, y agitación. 

·      Estado de ánimo elevado, exageradamente contento o desinhibido.

·      Distracción fácil.

·      Salta de una idea a otra (Fuga de ideas).

·      Taquilalia y taquipsiquia.

·      Insomnio.

·      Tener ideas no realísticas acerca de tener muchas capacidades.

Los síntomas de depresión son:

·      Sentimientos de tristeza, preocupación o vacio.

·      Ideas de minusvalía, autoreproche o suicidio.

·      Alteraciones en el sueño y/o apetito.

·      Perdida de interés en actividades que antes disfrutaba.

·      Problemas para la concentración y memoria.

¿PORQUE SE DA ESTA ENFERMEDAD?

Su origen es básicamente biológico, puesto que existe un mal funcionamiento del sistema límbico, el cual es un circuito cerebral responsable de regular nuestro estado de ánimo de manera estable, y que varié con moderación, según las diferentes situaciones. También se ha demostrado que se alteran la serotonina y la dopamina, dos neurotransmisores, en los episodios de crisis. Por esta razón, esta enfermedad tiene un gran componente hereditario, aunque todavía se desconoce su patrón de herencia exacto.

Los factores psicológicos o psicosociales, solo son factores predisponentes de las crisis, mas no son los causantes de esta enfermedad.

¿HAY DIFERENTES TIPOS DE TRASTORNOS BIPOLARES?

Se clasifica según los episodios de TB en el tiempo:

·     Tipo 1: Ocurren episodios maníacos severos que a veces requieren hospitalización. Pueden aparecer delirios o alucinaciones, seguidas inmediatamente de episodios depresivos.

·      Tipo 2: Consta de fases de estados de ánimo no tan graves.

·      Ciclotimia: Es similar a la tipo 1, pero esta es mas leve. a estas personas se les considera usualmente con "carácter variable". 

Sin embargo, hay otros tipos que dependen de cada persona que corresponden al TB no especificado.

¿COMO SE DIAGNOSTICA?

 La mayor parte del diagnóstico se hará en base a la historia clínica y antecedentes familiares con esta enfermedad. Se debe realizar la entrevista con un médico psiquiatra, puesto que no existen pruebas de laboratorio, ni imagenología útiles.

¿CUAL ES EL TRATAMIENTO?

No existe cura para el TB, pero se puede tratar y controlar evitando las variaciones intensas del estado de ánimo. La base del tratamiento es con fármacos estabilizadores del ánimo, estos ayudan a que no haya variaciones intensas y previenen las crisis. Entre ellos se encuentra el Litio y algunos anticonvulsivantes como el ácido valproico.