PSIQUIATRIA DE INTERCONSULTA Y ENLACE DEL PACIENTE QUIRURGICO

Como estudiante de medicina, la especialidad que mas me ha llamado la atención es la cirugía, por este motivo quería comentarles un poquito de como se afecta el paciente quirúrgico en su parte psiquiátrica.

Todos sabemos que estar enfermo no es divertido. Primero, la persona se debe sentir mal para estar enferma, después viene la hospitalización, horarios de visitas, médicos, enfermeras, toma de largos exámenes, punciones, etc. Entre estas la experiencia más angustiante es cuando el paciente es informado que se requiere un procedimiento quirúrgico, pues implica una gran cantidad de riesgos. Por esta razón el medico debe tener el conocimiento para saber diferenciar ente los signos y síntomas generados por una verdadera patología y un paciente que este fingiendo o que en su mente crea que padece alguna enfermedad o dolor tan fuerte que lo incapacita.

Durante mi ejercicio clínico pude ver pacientes que por su trastorno mental, lo único que querían era ser llevados a cirugía cuando en realidad no era necesaria ninguna intervención. Por eso sé que estos datos les servirán en su practica.!

Durante el ejercicio de la medicina y todos los actores que interactúan con un paciente, el médico cirujano es el profesional con mayor posibilidad de incidir sobre la anatomía del paciente. Frecuentemente estos pacientes pueden desarrollar trastornos mentales como el delirium, la sensación y el dolor del miembro fantasma. Asociados también con la cirugía bariatrica y cirugía de trasplantes, que recaen muy fuerte sobre la vida a futuro que tiene un paciente y como la sociedad lo va a distinguir o marcar de ahora en adelante.

Debemos tener presente que los factores psicosociales del paciente quirúrgico deben ser tenidos en cuenta a la hora de realizar un enfoque diagnóstico. El médico debe preguntarse:

1. Los síntomas, signos y exámenes paraclínicos corresponden o no a la presencia de una enfermedad médica claramente definida?

2. Existe enfermedad médica previamente definida, pero alterada por factores psicológicos, comportamentales y sociales? Por ejemplo la presencia de estrés, síntomas o trastornos afectivos o de ansiedad, trastornos de personalidad, estilos de vida poco saludables, entre otras.

3. Existe trastorno psiquiátrico previo que se manifiesta con dolores físicos? Debe tenerse en cuenta esta pregunta si tenemos en mente trastornos como ansiedad, estados de ánimo, esquizofrenia o trastornos inducidos por sustancias como intoxicación y síndrome de abstinencia.

4. El paciente presenta signos y síntomas pero los exámenes paraclínicos no evidencian alteración? Es posible que el paciente este pasando por un trastorno somatomorfo y sus tipos: conversivo, por somatización, por dolor e hipocondriasis, o un síndrome somatico funcional por ejemplo fibromialgia.

5. Esta el paciente generando los síntomas de manera voluntaria? Se debe tener en mente que los pacientes pueden estar simulando o teniendo un trastorno ficticio. Que voluntariamente generen los síntomas referidos para su propio beneficio. En estos pacientes es importante el contexto socio-económico pues algunos pueden tener en mente un beneficio, por ejemplo una pensión o una indemnización.

Estas 5 preguntas los ayudaran a la hora de enfrentarse a un paciente medico-quirurgico, pues comúnmente ellos son muy impactados en su esfera mental, volviéndolos una población sensible a relacionarse con trastornos psiquiátricos. Por otro lado se debe tomar en cuenta que no todo lo que brilla es oro, es decir, los pacientes de vez en cuando toman conductas que quieren aparentar, son patológicas con el fin de confundir al personal de la salud en búsqueda de un beneficio personal.

Ensayo Psiquiatría

LAS VIVENCIAS DE LOS EPISODIOS PSICOTICOS.

Como todos sabemos, las enfermedades mentales han ido aumentando su prevalencia en la población en general. Es por esto, que debemos conocer y educarnos en cada una de estas patologías, ya que es nuestra responsabilidad como médicos generales en atención primaria, por lo menos identificarlos precozmente; para que así, no causen un deterioro significativo en la salud tanto mental, como clínica de los pacientes. De esta manera, se podrá lograr una atención integral de salud.

Una de las patologías psiquiátricas más relevante y con prevalencia en ascenso, es la psicosis. Este trastorno se define como un síndrome en el que se produce un cambio radical en la personalidad, asociado a una distorsión o disminución del sentido o juicio de la realidad, siendo la persona incapaz de distinguir entre lo real y lo fantástico. Estos pacientes suelen comportarse de manera desorganizada, confusa y se caracterizan por presentar ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado e incoherente, y conductas desorganizadas, inapropiadas, o catatonia.

Según el DSM-IV, se puede clasificar en esquizofrenia u otros trastornos psicóticos (primario), y por enfermedad médica o inducido por sustancias (secundario). El primario, tiene una prevalencia del 1 a 2% de la población general. Los pacientes con esquizofrenia tienen peores hábitos de salud, como sedentarismo, mala nutrición, y mayores tasas de uso de sustancias como tabaco, alcohol o sustancias psicoactivas. Mientras que el secundario, se debe cuestionar cuando coexisten estas dos patologías en preexistencia o exacerbación de un trastorno psicótico primario, delirium o demencia, trastorno psicótico debido a condición médica, y uso o abstinencia de sustancias. Es muy importante poder diferenciar si el trastorno es primario o secundario, pues de esto dependerá el tratamiento.

El delirium y la demencia son las patologías que más frecuentemente causan síntomas psicóticos (25 a 40%), al igual que las enfermedades cerebrales con afectación subcortical o del lóbulo temporal.

Por lo que he podido experimentar, estos pacientes a veces son de difícil evaluación, por lo tanto siempre hay que realizar HC completa, incluyendo antecedentes personales y familiares, EF, paraclínicos y recursos imagenológicos apropiados, con el fin de esclarecer la causa del trastorno psicótico. Cuando no está clara la presencia de psicosis, se debe evaluar y manejar como delirium.

El tratamiento, aunque como médicos generales no es tan necesario saberlo, será dirigido a conservar la integridad del paciente, acompañantes y personal de salud, dando mucho apoyo y realizando la psicoeducación adecuada. Esto último es muy importante, puesto que la experiencia del paciente acerca de sus síntomas psicóticos puede ser atemorizante, más que todo si aparecen por primera vez. Se utilizan los antipsicóticos como fármacos de primera línea. Entre ellos, el haloperidol es el antipsicótico preferido, pues provoca menos efectos anticolinérgicos, antihistamínicos, efectos sobre la función respiratoria y se puede administrar por vía parenteral. Y en los casos que se quiera un efecto sedante adicional, se puede usar quetiapina u olanzapina como fármacos de primera línea.

Ocasionalmente, se pueden utilizar benzodiacepinas para controlar pacientes con agitación severa, pero se debe usar con precaución por la gran incidencia de efectos paradójicos como irritabilidad, agresividad, empeoramiento de psicosis, etc. Finalmente, el tratamiento de la psicosis secundaria va encaminado hacia la corrección de la enfermedad de base.

En la práctica clínica, y el paso por la rotación de psiquiatría, tuve la fortuna de encontrarme con dos pacientes que presentaron trastornos que cursan con psicosis. Ellas me ayudaron relacionar la parte teórica que les acabo de explicar, con la vivencia de esta patología.

Una de ellas padecía esquizofrenia. Aunque no tuve la oportunidad de verla en uno de sus episodios psicóticos, pude verla después de un tratamiento con haloperidol y apoyo psicológico y familiar efectivos. En el momento de la entrevista se encontraba con un afecto plano y características pueriles y conductas bizarras, con algo de desinhibidas. Sin embargo, me pudo contar acerca de sus experiencias las cuales le causan mucho dolor, cuando no tenía control alguno. Dejándome la enseñanza de que una identificación y tratamiento temprano, adecuado y eficiente, pueden mejorar significativamente la calidad de vida de las personas; que al fin y al cabo, a eso es a lo que nos dedicamos siendo profesionales de la salud. Teniendo en cuenta que salud, habla de bienestar físico, mental y emocional.

La otra era una paciente previamente sana y sin antecedentes psiquiátricos, quien tras un estado de estrés severo, presentó un episodio psicótico de tipo maneiforme. En esta paciente si pude observar con más claridad qué es un episodio psicótico de verdad. En un comienzo, el episodio que viví junto a mis compañeros de rotación resultó muy impactante, pues la paciente relataba historias que parecían graciosas para nosotros, pero que ella creía firmemente que eran su realidad, y lo más importante en su vida durante ese momento.  De los síntomas ya descritos en pacientes psicóticos, la paciente presentaba ideas delirantes de  referencia y de grandeza, alucinaciones visuales y auditivas, conductas inapropiadas y lenguaje desorganizado, pero coherente. Pude observar su evolución durante casi un mes, mientras se encontraba hospitalizada en la unidad psicosomática y en tratamiento con asenapina. Poco a poco fue evidente su mejoría: al final de la hospitalización, la paciente reconocía que lo que había vivido era algo “loco”, decía ella misma. Esto me permitió aprender que una persona totalmente sana, sin ninguna otra enfermedad, puede llegar a presentar un episodio tan severo en su vida diaria, que la lleve a reestructurar toda su existencia y motivo para vivir. Además, que un tratamiento efectivo puede mejorar o revertir completamente la experiencia vivida por la paciente.

Como conclusión, esta patología puede llegar a ser muy frecuente en la población general en unos cuantos años, y como se dijo anteriormente los síntomas pueden llegar a ser muy atemorizantes y preocupantes para los pacientes. Es por esto que conocer estas enfermedades es de suma importancia para la atención integral de los pacientes, con el fin de mejorar su estilo de vida, y ayudarlos a vivir de manera más armónica.

Espero que les haya servido este blog, juntos con mis experiencias. No se preocupen que esté contándoles más, y ayudándoles a aprender PSIQUIATRÍA FOR DUMMIES!